Общая информация СМС
Основные цели ОСМС
1. Достижение общественной солидарности путем укрепления собственного здоровья и разделения бремени охраны здоровья населения. 2. Обеспечение финансовой устойчивости системы за счет создания устойчивости системы к внешним факторам и росту затрат, а также прозрачности и справедливости системы. 3. Повышение эффективности системы через обеспечение высокой компетенции и конкурентоспособности системы, достижение конечных результатов доступности, полноты и качества услуг.Принципы ОСМС
- Универсальность
В системе ОСМС обязаны участвовать все постоянно проживающие жители (всеобщий охват) и каждый из них должен платить взносы (либо за него платит государство)- Социальная справедливость
Взносы экономически активного населения зависят от платежеспособности т.е. доходов, а взносы за экономически неактивных платит госбюджет из общих налогов- Солидарность
Каждый застрахованный имеет право на медпомощь оплачиваемую ОСМС вне зависимости от суммы уплаченных взносовОбязательные платежи в ОСМС
- Взносы государства на ОСМС
Государство от среднемесячной заработной платы, предшествующей двум годам текущего финансового года, определяемая уполномоченным органом в области государственной статистики будет отчислять с 1 июля 2017 года – 4 % , с 1 января 2018 года – 5 %, с 1 января 2023 года – 6 % и с 1 января 2024 года – 7 %.- Отчисления работодателей на ОСМС
Работодатель от своих расходов, выплачиваемые работнику в виде доходов (заработной платы), будет выплачивать с 1 января 2017 года – 2 %, с 1 января 2018 года – 3 %, с 1 января 2019 года – 4% и с 1 января 2020 года – 5 %.- Взносы работников на ОСМС
Взносы работников от доходов (заработной платы), начисленных работодателями составят с 1 января 2019 года – 1% и с 1 января 2020 года – 2 %- Взносы самозанятого населения на ОСМС
Исчисление и уплата взносов индивидуальных предпринимателей, частных нотариусов, частных судебных исполнителей, адвокатов, профессиональных медиаторов с 1 января 2017 года – 2 %, с 1 января 2018 года – 3 % , с 1 января 2019 года – 5 % и с 1 января 2020 года – 7 % будут осуществляться: - для индивидуальных предпринимателей, применяющих общеустановленный режим налогообложения: от доходов, полученных ими в результате осуществления предпринимательской деятельности с учетом вычетов; - для индивидуальных предпринимателей, применяющих специальный налоговый режим для субъекта малого бизнеса: от размера одной минимальной заработной платы; - для частных нотариусов, частных судебных исполнителей, адвокатов, профессиональных медиаторов: от всех видов доходов.Категория граждан, освобожденных от уплаты взносов
Согласно закону «Об ОСМС» освобождаются от уплаты взносов в фонд 15 категорий граждан: 1. дети; 2. многодетные матери; 3. участники и инвалиды ВОВ; 4. инвалиды; 5. лица, зарегистрированные в качестве безработных; 6. лица, обучающиеся и воспитывающиеся в интернатных организациях; 7. лица, обучающиеся по очной форме обучения; 8. лица, находящиеся в отпусках в связи с рождением, усыновлением (удочерением) ребенка; 9. неработающие беременные женщины, а также неработающие лица, фактически воспитывающие ребенка до достижения им возраста трех лет; 10. пенсионеры; 11. военнослужащие; 12. сотрудники специальных государственных органов; 13. сотрудники правоохранительных органов; 14. лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях уголовно-исполнительной системы; 15. лица, содержащиеся в изоляторах временного содержания и следственных изоляторах.Предоставление медицинской помощи иностранцам
В текущей ситуации в Казахстане ГОБМП не предоставляется: - Иностранцам и членам их семей, постоянно проживающим в РК с видом на жительство - Лицам без гражданства - Иностранцам, временно проживающим в Республике Казахстан В рамках ОСМС иностранцы и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории Республики Казахстан, а также оралманы пользуются правами и несут обязанности в системе обязательного социального медицинского страхования наравне с гражданами Республики Казахстан, если иное нем предусмотрено настоящим Законом.*Внесение изменений в ЗРК «Об обязательном социальном медицинском страховании» в части предоставления медпомощи: - Неработающим оралманам и их членам семей в течение одного года за счет взносов государства (так как статус «оралман» предоставляется на 1 год, если он за этот период не получает гражданство, то он считается как «иностранец»; - Неработающим иностранцам и членам их семей, постоянно проживающим в РК наравне с гражданами РК; - Работающим иностранцам и членам их семей на общих основаниях
Движение средств ОСМС
За неактивное население на ГОБМП и трансферты Фонду (взносы на ОСМС за лиц, освобожденных от их уплаты) платит государство из республиканского бюджета. Денежные средства перечисляются ежемесячно по плану финансирования через бюджетную программу Министерство здравоохранения и социального развития в Фонд социального медицинского страхования.
В свою очередь, взносы активного населения (работодателей, работников, индивидуальных предпринимателей, частных нотариусов, адвокатов, медиаторов и др.) будут поступать в Фонд социального медицинского страхования через Государственный центр по выплате пенсий. Это обеспечит учет поступлений по аналогии с действующей пенсионной системой и Государственного фонда социального страхования, а также даст экономию средств за перечисление взносов.
Стоит отметить, что на ГЦВП будут лежать функции по проверке индивидуальных идентификационных номеров участников, возврату ошибочных платежей, передаче информации в Налоговый комитет для сверки работы с неплательщиками и персональному учету.
Фонд социального медицинского страхования будет распределять денежные средства следующим образом: часть будет отправлена на оплату услуг в субъекты здравоохранения, то есть в медорганизации, а часть будет отправлена в Национальный банк, который будет инвестировать денежные средства и полностью управлять активами.
Расчет отчислений и взносов на ОСМС
Работодатель отчисляет взносы за работников из расходов, выплачиваемых работнику в виде доходов, то есть из фонда оплаты труда до вычета корпоративного подоходного налога (КПН). Исчисление и перечисление отчислений/взносов работников осуществляются работодателем ежемесячно
Работники отчисляют взносы из доходов, начисленных работодателями, то есть заработной платы до вычета индивидуального подоходного налога (ИПН). Исчисление и перечисление взносов физических лиц осуществляются ежемесячно налоговыми агентами, с которыми заключены такие договоры.
Индивидуальные предприниматели отчисляют взносы из доходов, полученных ими в результате осуществления предпринимательской деятельности до вычета индивидуального подоходного налога (ИПН). Исчисление и уплата взносов ИП осуществляются ими самостоятельно путем прямого зачисления средств через Государственную корпорацию на счет фонда. В случае индивидуального предпринимателя, применяющего специальный налоговый режим, доходом является размер одной минимальной заработной платы.
Стоит отметить, что для всех категорий уполномоченным органом определены доходы, с которых не уплачиваются отчисления и взносы, - компенсации при служебных командировках и разъездном характере работы, - полевое довольствие работников, - расходы, связанные доставкой работников, на оплату обучения, пособия и компенсации из средств бюджета, - пособие к отпуску на оздоровление, выплаты для оплаты медицинских услуг, при рождении ребенка, на погребение в пределах 8 МЗП, стипендии, страховые премии.
При этом минимальный размер объекта исчислений/взносов не может быть меньше минимального размера заработной платы.
Ежемесячный доход, принимаемый для исчисления отчислений/взносов, не должен превышать 15-кратный размер минимальной заработной платы.
Все взносы должны быть отчислены не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным/за месяцем выплаты доходов.
Пакеты медицинских услуг
1. Пакет ГОБМП - включающий гарантированный государством объем медицинской помощи и финансируемый за счет республиканского бюджета (ГОБМП). Он будет доступен для всех граждан РК и оралманов. Он включает: - скорую помощь и санитарную авиацию; - медицинскую помощь при социально-значимых заболеваниях и в экстренных случаях; - профилактические прививки; - амбулаторно-поликлиническую помощь (АПП) с амбулаторно-лекарственным обеспечением (АЛО) (для непродуктивно самозанятого населения до 2020 года, т.е. до внедрения всеобщего декларирования).
2. Пакет ОСМС - включающий объем медицинской помощи сверх ГОБМП, финансируемый за счет обязательных страховых взносов государства, работодателей и работников в Фонд ОСМС. Его могут получать лица, являющиеся участниками ОСМС. В него входит: - амбулаторно-поликлиническая помощь (в т. ч. АЛО); - стационарная мед. помощь (за исключением социально-значимых заболеваний); - стационарозамещающая помощь (за исключением социально-значимых заболеваний); - восстановительное лечение и мед. реабилитация; - паллиативная помощь и сестринский уход; - высокотехнологичная помощь.
Оценка качества медицинских услуг
Кто будет способствовать улучшению качества предоставляемых медицинских услуг? 1. Объединенная комиссия по качеству (ОКК) будет: - совершенствовать стандарты медицинского образования - совершенствовать клинические протокола - совершенствовать лекарственное обеспечение - совершенствовать стандарты системы контроля качества и доступности услуг в сфере здравоохранения - контролировать соблюдение стандартов качества и доступности медицинских услуг 2. ККМФД будет осуществлять гос.контроль, в т.ч.: - контроль за соблюдением стандартов в области здравоохранения; - проверка летальных случаев, в т.ч. по запросу ФСМС; - проверка жалоб. 3. Управления здравоохранения (УЗ) будут: - проводить стандартизацию сети и служб системы здравоохранения - обеспечивать внедрение стандартов диагностики и лечения - стимулировать аккредитацию медицинских организаций в национальной и международной системе аккредитации - снижать количество обоснованных жалоб населения и проведение социологических исследований по удовлетворенности населения качеством медицинских услуг - обеспечивать эффективность внешнего контроля качества и внутреннего аудита в медицинских организациях - обеспечивать непрерывное повышение квалификации медицинских работников и развитие системы независимой оценки компетенций медицинских работников 4. Фонд будет осуществлять проверку на основании заключенного договора с медорганизацией, в т.ч.: - экспертизу объемов и качества пролеченных случаев; - экспертизу обоснованности назначения ЛС и ИМН; - мониторинг индикаторов конечного результата деятельности поставщиков.По результатам проверок Фонд будет формировать базу данных медицинских организаций, имеющих положительные и отрицательные рейтинги.